En endodontie, les traitements de racine ainsi que les reprises de traitement sont parfaitement protocolés. Une thérapeutique bien conduite a un taux de succès compris entre 70 à 90 %. Nous pouvons améliorer notre désinfection grâce à un allié de taille : le laser Erbium:YAG. Explications.
Les lasers ont été très étudiés et sont tout de même mal connus car mal appliqués dans notre profession. D’autre part, leur ergonomie était mal adaptée dans le domaine clinique. Depuis la miniaturisation des Tips, nous pouvons les introduire en bouche et dans les cavités d’accès malgré des angles morts. Le principe est le suivant : faire rentrer de l’énergie à l’entrée canal afin d’activer, de propulser et de disséminer l’hypochlorite dans l’endodonte. Il existe plusieurs catégories de laser, et chaque outil à sa propre longueur d’onde. Cela implique que chaque laser a des dispositions et des propriétés qui lui sont propres. En endodontie, l’importance est à des lasers dont l’énergie peut être véhiculée aux travers de fibres ou embouts fibrés : diodes, lasers Ndyag, Ndyap, Erbium ; (Fig.1).
EFFETS PRODUITS PAR LE LASER ERBIUM:YAG
Effet photo-thermique, photo-chimique et photo-ablatif. L’effet photo-mécanique fait partie des plus intéressants en endodontie. L’effet photomécanique génère des ondes de choc « type plasma ». L’effet vibratoire de l’onde (10.14 Hz) permet de faire diffuser l’hypochlorite dans les méandres canalaires. L’effet de surface le plus visible est le retour de l’effet Venturi ; (Fig.2).
UTILITÉ DU LASER ERBIUM:YAG
Les lasers Erbium:YAG sont aujourd’hui les lasers ayant le plus grand nombre d’indications en omnipratique et en endodontie. Leur longueur d’onde est 2 940 nanomètres, et il se situe sur le pic d’absorption de l’eau. Lorsque la longueur d’onde rencontre une molécule d’eau, celle-ci se met à gonfler et augmente de volume pour ensuite exploser. L’Erbium:YAG est le seul laser à faire de la vaporisation explosive ; (Fig.3 et 4).
LES CAUSES D’ÉCHECS
Fig.5 et 6 : Nous sommes cependant régulièrement confrontés à des échecs. Il y a plusieurs explications dont la principale est l’anatomie.
L’anatomie endodontique
Le défi de la désinfection est la décontamination des ramifications canalaires infectées non instrumentisables parce que nous ne les voyons pas. Prenons pour exemple la première molaire maxillaire qui a systématiquement quatre canaux. Pour être plus juste, la racine mésio vestibulaire est constituée par un canal qui a la forme d’un isthme, plus ou moins aplati et plus ou moins long, dans le sens vestibulo palatin. Si nous pouvons instrumenter le MV1 et le MV2, comment pouvons-nous nettoyer et désinfecter l’isthme entre ces deux canaux préparés ? Nous pouvons détruire cet isthme aux US, au risque d’affaiblir la solidité de la racine : long et risqué. Nous pouvons laisser imbiber le plus longtemps possible l’hypochlorite dans les deux canaux préparés : fastidieux.
CAS CLINIQUE
- 26 douloureuse malgré l’obturation du MV1 et MV2, endodontie conventionnelle menée sans thérapeutique laser, pas de pathologie à la radio 2D ; (Fig.6).
- Présence d’un granulome à la Cbct ; (Fig.7 et 8).
- Résection apicale montrant la présence d’un isthme non instrumenté et infecté ; (Fig.9).L’intérêt du laser sera par la suite de diminuer le nombre de nos interventions chirurgicales grâce à la désinfection de ce type d’isthme.
- Obturation à rétro de l’isthme : disparition des douleurs ; (Fig.10 et 11).
Nous pouvons, tout en injectant l’hypochlorite, faire des mouvements de pompage avec l’aiguille type va-et-vient de haut en bas : efficacité relative. Nous pouvons utiliser des moyens d’activation et de diffusion de l’hypochlorite : les ultrasons et autres.
Le défi du nettoyage canalaire
Une autre explication est la mauvaise élimination des débris canalaires générés par les instruments rotatifs. Ces débris sont compactés dans les isthmes, et quel que soit le matériel utilisé, ces débris restent (Paqué et coll.) ; (Fig.12). Ces boues d’alésage renferment des débris organiques pulpaires et autres (protéines salivaires, gutta, ciments canalaires…), ainsi que des bactéries, voire pire : le bio film bactérien ; (Fig.13)
NETTOYAGE CANALAIRE AU LASER dans des blocs résines
Nous avons pris un bloc de résine transparent, vierge de toute instrumentalisation, nous avons scellé l’apex afin d’avoir un canal clos, comme tous les canaux des dents naturelles. Nous avons mis de l’encre rouge à l’entrée canalaire, et nous avons tenté de la faire pénétrer jusqu’à l’apex. Actuellement, seul un alésage à 20 / 100 permet de faire passer l’irrigant jusqu’à l’apex. Nous avons utilisé tous les procédés connus pour diffuser le colorant à l’apex dont l’extrémité est de 8 / 100. Seul le laser permet la diffusion du colorant dans ce canal très étroit ; (Fig.14). Cette aptitude est particulièrement intéressante pour la diffusion de la solution d’irrigation dans les canaux accessoires qui ont un petit diamètre ; (Fig.15).
Avec un instrument fracturé dans le bloc résine
Nous avons fracturé un instrument rotatif 25 / 100 à l’apex. Nous avons diffusé l’encre rouge à travers les spires de l’instrument jusqu’à l’apex grâce à l’énergie délivrée par le laser. Cette aptitude permet de faire diffuser in vivo, le désinfectant dans des régions canalaires inaccessibles malgré la présence de corps étrangers. Cela ne règle pas les étapes suivantes : comment sécher l’extrémité apicale et obtenir une obturation apicale étanche ? (Fig.16)
In vivo
L’énergie du laser délivrée dans la solution d’irrigation met en évidence un phénomène : l’effet Venturi (du nom du physicien italien Giovanni Battista VENTURI). C’est le nom donné à un phénomène de la dynamique des fluides où les particules gazeuses ou liquides se retrouvent accélérées à cause d’un rétrécissement de leur zone de circulation ; (Fig.17).
In vivo, cela nous permet de faire ressortir des canaux des cônes de gutta, des instruments fracturés, des boues dentinaires… Tout ce qui favorise l’obtention de canaux propres, indemnes de toute impureté, favorise une cicatrisation apicale ; (Fig.18)
Il y avait un instrument de gros calibre fracturé dans le MV1, l'activation de la solution d'irrigation dans le MV1 a fait ressortir les instruments fracturés dans le MV2.
Réductions du comptage bactérien viable
L’endodontie moderne cherche par tous les moyens à améliorer le nettoyage canalaire. Aujourd’hui, nous cherchons d’avantage à nettoyer les canaux annexes et accessoires en faisant diffuser les agents désinfectants par les canaux principaux. Tous les procédés connus et validés, ainsi que les techniques en devenir sont les bienvenus.
Je laisserai la conclusion à l’article publié par Meire et col., dans l’International « Endodontic Journal » de mai 2012 : « L’hypochlorite de sodium a prouvé être la solution la plus efficace dans l’élimination du biofilm à Enteroccoque Fæcalis, tandis que le traitement à l’Erbium:YAG a lui aussi abouti à une grande diminution de ce même biofilm. »
Je souhaite remercier le Dr David BENSOUSSAN, car il a été le premier à me faire découvrir la technologie Erbium:YAG, ainsi que le Dr Pascal BUFFLIER pour la lecture et la correction de cet article.